كشف مدير التأمين الصحي في المؤسسة العامة السورية للتأمين نزار زيود أن لجنة معالجة الاحتيال على التأمين الصحي أو ما تُعرف بلجنة سوء الاستخدام، اتخذت إجراءات بحق عدد من المؤمنين لهم صحياً بعد ثبوت حالات سوء تصرف واستغلال شاركت فيها جميع أطراف العملية التأمينية.
ومن بين الإجراءات التي اتخذتها اللجنة، أكد زيود تجميد عدد كبير من بطاقات التأمين الصحي العائدة لما يقارب 150 مؤمناً لهم يعملون ضمن مؤسسة واحدة، إلى جانب توجيه كتب استدعاء لحوالي 40 مؤمناً للتأكد من سلامة الإجراءات التي قاموا بها عند مزودي الخدمة، إذ يُشك بأنها وهمية، وستقوم اللجنة باتخاذ إجراءات رادعة في حال ثبوت أي حالة استغلال من قبل هؤلاء المؤمن لهم بما يتوافق مع الدليل الناظم لسوء الاستخدام الذي عُدل مؤخراً ويُستكمل حالياً تعديل بعض البنود الخاصة في المشافي.
وقال زيود إن حالات التلاعب والاحتيال التي تم كشفها تتمثل في الطلب من العميل إجراء فحوص لا داعي لها، أو حصول العميل على أدوية ليست بالضرورة لنفسه، وقيام الصيدليات بتبديل الوصفات الطبية ووضع أدوية غير مغطاة بوثيقة التأمين الصحي، فضلاً عن استخدام بطاقات التأمين الصحي من قبل أشخاص آخرين للاستفادة منها، إلى جانب العديد من الحالات الأخرى، وذكر أن حالات سوء الاستخدام عادة تكون ناجمة عن الإهمال في تقرير الوصفات الطبية وعدم تحديد الحجم الطبيعي للمرض بدقة، أو عدم أخذ القدر الكافي من الإجراءات اللازمة لمتابعة المرض.
وفيما يتعلق بدليل سوء الاستخدام المُعدل، لم يخفِ زيود أن عمل اللجنة وفق التعديلات المعتمدة لجهة محاسبة مسيئي الاستخدام لبطاقة التأمين الصحي لم يعد مقتصراً على تحميل المسؤولية لطرف واحد وهو المسيء، بل جميع أطراف العملية التأمينية المشتركون بالاستغلال أو الاحتيال أصبحوا معرضين للمساءلة والمحاسبة وفق العقوبات المقررة في دليل سوء الاستخدام والتي تصل في بعض الحالات المكتشفة إلى سحب البطاقة من المؤمن له أو فصل مزود الخدمة المشترك في الإساءة من الشبكة الطبية، إلى جانب حسومات من إجمالي مطالبات المزود للفترة نفسها التي تم فيها اكتشاف الاستغلال أو الاحتيال، لافتاً إلى أن لجنة سوء الاستخدام تتريث أحياناً في اتخاذ القرار بحق المسيئين لحين استكمال مخاطبة الشركات وجهات العمل ومزودي الخدمات، حتى لا يقع أي ظلم وتجن من جانب اللجنة على أحد أطراف العملية التأمينية، وفي الوقت نفسه حفاظاً على المال العام من الهدر.
ولأنه ليس بالإمكان تحديد إحصاءات وأرقام دقيقة لنسبة سوء الاستخدام في التأمين الصحي لكونها بحاجة لدراسات معمقة، كما أن هذه الحالات تختلف من شركة إلى أخرى، إلا أن مدير التأمين الصحي أكد أنه من الممكن أن تدفع بعض الشركات مبالغ لا بأس بها من إجمالي أقساطها على حالات التلاعب في قطاع التأمين الصحي.
المصدر : تشرين
التعليقات مغلقة.